创伤聚焦治疗整合 CBTp：STAR 试验及相关研究带来的启示

要点

• STAR 试验是一项在英国开展的大型多中心随机对照试验，证实了以创伤为焦点的 CBTp 对合并 PTSD 和精神病的成人具有疗效。
• 以创伤为焦点的 CBTp 可显著减轻 PTSD 症状严重程度，且接受治疗者中有一半在 9 个月时达到 PTSD 缓解。
• 其次要获益包括偏执、妄想、幻觉（非语音形式）、情绪症状、自杀意念以及心理康复的改善。
• 以创伤为焦点的 CBTp 安全性良好且可接受性高，症状加重并未与脱落率升高或结局变差相关。

背景

精神病影响约 1% 的人群，并常合并创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），其患病率估计显著高于普通人群。合并精神病患者中的 PTSD 会导致预后更差、症状更重以及痛苦感增强。过去，临床上担心此类治疗可能加重精神病症状，因此对这类人群提供以创伤为焦点的治疗一直较为有限，导致这一复杂临床特征患者群体长期缺乏针对性的循证心理治疗。

用于精神病的认知行为治疗（cognitive behavioural therapy for psychosis，CBTp）是一线心理干预，主要针对精神病症状，但传统上并未整合以创伤为焦点的成分。以创伤为焦点的治疗（如 prolonged exposure、EMDR）已被证实可用于 PTSD，但由于安全性顾虑，在精神病人群中应用不足。因此，有必要开展严格的试验，评估经过精神病适配的整合性创伤聚焦干预，以改善该人群的结局并处理创伤后遗症。

主要内容

STAR 试验：设计、干预与结局

STAR 试验（Peters 等，2026）是一项实用性、评估者盲法、平行组随机对照试验，在英国 5 个二级医疗机构开展，共纳入 305 名有明确合并 PTSD 和精神病记录的成人。研究对象按 1:1 随机分配至“以创伤为焦点的 CBTp + 常规治疗（treatment as usual，TAU）”组或单纯 TAU 组。该干预为期 9 个月，具有灵活性、个体化和基于公式化的特点，并在 CBTp 框架内整合了以创伤为焦点的治疗要素。

主要终点为 9 个月时采用 DSM-5 版 Clinician-Administered PTSD Scale（CAPS-5）评估的 PTSD 严重程度，4 个月时进行中期评估。次要结局包括 PTSD 缓解率、症状簇、精神病症状（妄想、幻觉）、情绪障碍、心理康复及社会功能。

主要与次要结局

试验显示，9 个月时 PTSD 症状严重程度显著且具有临床意义地下降（CAPS-5 校正后均数差为 -8.67；p=0.0003；Cohen’s d = -0.73）。治疗组中 PTSD 缓解率为 50%，而 TAU 组为 22%，优势比为 0.11，提示以创伤为焦点的 CBTp 更有利。治疗组在 CAPS-5 上达到临床显著改善的比例也更高（45% vs. 27%）。PTSD 缓解的需要治疗人数（number needed to treat，NNT）为 4，提示该干预效率较高。

值得注意的是，以创伤为焦点的 CBTp 还改善了多种精神病症状，包括妄想、偏执以及非语音形式的幻觉。情绪症状（抑郁、焦虑、压力）、自杀意念以及心理康复相关指标也显著改善。不过，对于听幻觉（voices）、关系观念（referential beliefs）、物质使用或社会功能，则未观察到显著效应。

安全性与可接受性

研究依从性较高，94% 的治疗组参与者参加了治疗，95% 接受了最低治疗剂量。各组不良事件（躯体疾病/损伤）分布均衡，且未报告与治疗相关的严重不良事件。该研究进一步指出，创伤聚焦治疗期间出现症状加重的现象，正如相关研究（如 van den Berg 等，2023）所示，较为常见，但并不与治疗脱落或更差的临床结局相关，这支持了该治疗在这一高风险人群中的安全性。

补充证据与方法学进展

支持性研究包括近期关于精神病创伤聚焦治疗的随机对照试验及相关研究：

– EMDRp 可行性试验（Steel 等，2024）在早期精神病人群中显示，以创伤为焦点的 EMDR 融入标准照护后，对 PTSD 和精神病症状具有较有前景的疗效信号，且治疗依从性和保留率较好。

– 经验抽样研究（Smeets 等，2025）报告，创伤聚焦治疗后令人困扰的听幻觉略有减少，提示听幻觉可能存在间接获益，尽管 STAR 试验未发现对“voices”有显著影响。

– 新型意象重写（imagery rescripting）方案（Morrison 等，2022）针对精神病患者中侵入性创伤记忆，显示出可行性、安全性及症状改善，提示进一步优化创伤靶向技术可能有助于精神病护理。

– 关于各类创伤治疗中症状加重模式的深入研究（van den Berg 等，2023）可帮助临床医生和患者理解治疗期间 PTSD 症状的自然波动，进一步强调坚持治疗和症状管理策略的重要性。

STAR 试验在方法学上体现出较高严谨性：样本量大、多中心招募提高了结果的普适性、分层随机化、采用意向性治疗分析并纳入多个时间点，以及引入有亲历经验的专家，确保了以患者为中心并增强了生态效度。

专家点评

STAR 试验标志着在弥合精神病合并 PTSD 患者治疗缺口方面取得了关键进展。通过将以创伤为焦点的要素整合进 CBTp，该研究证实心理干预可以安全且有效地适配于这一长期服务不足的人群。PTSD 症状显著改善，以及精神病和情绪症状的广泛获益，强调了创伤在该亚群中的核心致病作用。

该研究挑战了以往临床上对精神病患者实施创伤聚焦治疗的犹豫态度，并提供了高质量证据以缓解安全性顾虑。临床医生应重新考虑仅因精神病诊断而排除创伤干预的做法。需要指出的是，尽管听幻觉未见显著改善，但其他精神病体验和情绪症状的减轻，仍可能带来总体功能获益和生活质量提升。

局限性包括对社会功能和听幻觉无显著影响，这也提示了未来研究方向。仍需进一步开展机制研究，以阐明以创伤为焦点的 CBTp 产生获益的生物学与认知路径，并优化针对听幻觉的治疗成分。

此外，将 EMDR 和意象重写等创伤聚焦治疗扩展至早期精神病阶段和慢性患者群体具有重要意义，同时还应探索数字化交付或阶梯式照护模式，以提高可及性。

指南现应将以创伤为焦点的 CBTp 纳入精神病合并 PTSD 的标准护理。多学科团队必须接受培训和督导，以便实施这些干预，政策制定者也应确保相关经费与其在精神卫生服务中的整合。

结论

STAR 试验证实，将以创伤为焦点的治疗整合进 CBTp，对合并 PTSD 和精神病的成人而言，是一种安全、可接受且有效的干预，可显著减轻 PTSD 症状并改善与精神病相关的结局。其结果为精神卫生服务向这一脆弱且长期被忽视的患者群体提供循证、创伤知情照护提供了有力支持。

未来研究需要评估更长期结局，优化对“voices”等难治性症状的靶向治疗，并将该方法推广至更多样化的临床环境。总体而言，将创伤聚焦治疗整合进精神病照护，代表着向整体化、个体化精神卫生治疗迈出的重要范式转变。

参考文献

• Peters E, Swan S, Underwood R, Jafari H, Varese F, Steel C, Dudley R, Greenwood K, Emsley R, Keen N, Bowe S, Hardy A, Morrison A, STAR group. Trauma-focused therapy integrated with cognitive behavioural therapy for psychosis for people with post-traumatic stress disorder and psychosis (the STAR trial): a multicentre, pragmatic, randomised trial in the UK. Lancet Psychiatry. 2026 Jul;13(7):549-566. PMID: 42309103.
• Steel C, Tran M, Hardy A, et al. Trauma-focused therapy in early psychosis: results of a feasibility randomized controlled trial of EMDR for psychosis (EMDRp) in early intervention settings. Psychol Med. 2024 Apr;54(5):874-885. PMID: 37882058.
• Smeets L, Daalman K, et al. The effect of trauma-focused therapy on voice-hearing: An experience sampling study. Psychol Psychother. 2025 Mar;98(1):25-39. PMID: 39494655.
• van den Berg D, de Bont PAJ, van der Vleugel BM, et al. The bumpy road of trauma-focused treatment: Posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. J Trauma Stress. 2023 Apr;36(2):299-309. PMID: 36719408.
• Morrison AP, Hardy A, et al. A randomised multiple baseline case series of a novel imagery rescripting protocol for intrusive trauma memories in people with psychosis. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2022 Jun;75:101699. PMID: 34813973.